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新冠疫情“全球大流行”——梳理疫情期间国内外产科麻醉经验

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发表时间:2020-03-26 13:24作者:中科新闻网网址:https://www.zkxww.cn

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  COVID-19产妇剖宫产:

  麻醉方式如何选择

  国内学者收集武汉地区某医院2020年1至2月COVID-19产妇资料,回顾分析在不同麻醉方式下行剖宫产术的安全性和有效性,文章于3月份发表在Can J Anaesth,中科新闻网。17例COVID-19产妇按照标准麻醉/手术程序进行了剖宫产麻醉操作,14例产妇接受了连续硬膜外麻醉,其中12例产妇术中出现明显低血压,其余3例产妇因行急诊剖宫产接受气管插管全身麻醉。所有病例均未发生新生儿死亡或严重的窒息事件,所有新生儿核酸检测均为阴性。根据病例资料结果,可以得知硬膜外麻醉和全身麻醉均可安全地用于COVID-19产妇剖宫产,然而,硬膜外麻醉期间母体低血压的发生率似乎过高。

  对此,国外也刊发了相应的指南意见。英国产科麻醉医师协会(OAA)、重症监护协会、皇家学院麻醉医师协会(RCOA)基于临床专家意见和已发表的新型冠状病毒的相关文献发布了相应指南(以下简称《指南》):针对剖宫产麻醉方式选择,专家意见为根据需要实施硬膜外间隙或蛛网膜下腔麻醉;避免全麻,除非有全麻的绝对指征;椎管内麻醉失败时应考虑其他替代手段。

  美国产科麻醉与围产学会(SOAP)根据世界卫生组织(WHO)和美国疾控中心(CDC)发布的文件形成了一份临时共识,共识中指出COVID-19诊断并不是椎管内麻醉的禁忌证,早期实施硬膜外镇痛可以减少紧急剖宫产时的全身麻醉需要。另外,积极与产科医生和护理团队沟通,尽可能避免紧急剖宫产。

  COVID-19产妇全麻剖宫产:

  注意事项知多少

  英国发布的《指南》中对于麻醉主要流程及细节

  都提供了相应建议:

  ? 穿上防护服(PPE)会导致交流困难,手术室内医务人员可使用插管清单(intubation checklist)进行闭环交流;

  ? 按照常规行快速顺序诱导插管。预充氧时确保面罩密闭,防止气溶胶播散。禁用高流量经鼻吸氧(HFNO)行预充氧或氧疗;

  ? 推荐使用可视喉镜进行气管插管,并由经验最丰富的麻醉科医生完成。确认套囊充气封闭气道后再进行通气;

  ? 一旦发生困难气道,首选置入第二代声门上气道设备,其次选择切开环甲膜置入探条引导气管插管的方式,建立人工气道;

  ? 麻醉科医生在行气管插管时,手套容易粘上气道分泌物。因此,插管前戴双层手套,一旦固定好气管导管,应该脱掉外层手套;

  ? 无法用听诊法确定气管导管的位置时可以通过观察胸廓隆起左右对称,或呼气末二氧化碳波形;

  ? 术毕拔管是产生气溶胶播散的高危操作。拔管时要防止患者呛咳,并尽量减少室内人员数量。

  COVID-19产妇分娩镇痛:

  做还是不做

  英国发布的《指南》和美国SOAP临时共识中

  提及的相关要点包括:

  ?COVID-19诊断并不是椎管内镇痛禁忌证;

  ? 强烈建议对于疑似或确诊COVID -19产妇实施硬膜外分娩镇痛,一旦需要紧急剖宫产时,可降低全麻的需要;

  ? 应用笑气会增加气溶胶传播的风险。如果使用笑气,呼吸环路必须加装一个疏水滤器,防止被病毒污染(孔径<0.05μm);

  ? 鉴于一项病例系列报告中发现COVID-19产妇约有1/3发生血小板减少症(PLT<150×109),所以在椎管内穿刺前、拔除硬膜外导管前,应检测血小板计数。

  SOAP形成的共识中除了介绍麻醉方式外,

  更加细致地介绍了医务人员的防护工作:

  ? 实施单间隔离治疗,最好是负压隔离室,并严格限制进入的医护人员数量;

  ? 所有进入产房的医护人员均应实施呼吸道和接触防护,以及眼部防护(隔离衣,手套,口罩,面屏);

  ? 穿脱防护服需要时间,应积极做好准备以避免突发紧急事件的发生;

  ? 无论实施何种麻醉,在进入手术室之前务必做到:麻醉科医生和助手应进行眼部和呼吸道防护,实施飞沫和接触隔离(穿隔离衣和戴手套,尽可能使用N95口罩和面屏或正压头套),并根据流程表穿脱隔离衣,并由经过专门培训的人员在旁核查。所有操作均戴双层手套,插管后应更换外层手套;

  ? 全麻诱导插管时,手术室中的所有人员均应佩戴N95口罩。

  呼吸道防护措施如下:

  ? 在插管过程中,通过经验判断尽可能减少不必要的人员在场,同时也应确保可以随时获得支援和帮助;预给氧时应将呼吸回路延长,同时在患者端使用高效空气过滤装置;

  ? 如果有条件,使用封闭式抽吸系统;应尽可能保证一次插管成功,并减少球囊面罩通气(使用可视喉镜);拔管同样风险很大,应尽量减少在场人员,操作人员使用N95口罩和面屏或正压头套,如果在手术结束时进行拔管,则应在手术室中进行,操作人员使用N95口罩和面屏或正压头套防护直到拔除导管。考虑将带管的患者送到负压室(如ICU)进复苏和拔管;

  ? 遵循WHO发布的指南,建议仅在特殊流程中佩戴N95口罩,各机构可能有不同的准则,但均应严格遵循防护服穿脱流程。

  来自国内COVID-19疫情期间

  剖宫产术的麻醉管理经验

  华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科对疫情期间剖宫产术的麻醉管理进行回顾分析,结果于2020年2月25日在《中华麻醉学杂志》网络预发表。

  文章中回顾性分析了36例行急诊子宫下段剖宫产术的产妇病例资料,包括剖宫产术前及术后并存新型冠状病毒肺炎的分布情况:术前疑似病例比率11%,临床诊断病例比率17%;术后临床诊断病例比率22%,确诊病例比率8%。麻醉方式椎管内麻醉比率86%、全麻比率14%,椎管内穿刺时间(15±7)min、全麻气管插管时间(2.1±1.3)min、手术时间(95±36)min,出血量(276±166)ml。新生儿Apgar评分(8.8±0.5)分。截至2020年2月10日,1名参与手术的麻醉医师被诊断为新型冠状病毒肺炎确诊病例。

  因此,作者表示,妊娠期确诊新型冠状病毒肺炎的难度较大,有必要在三级医疗防护下进行剖宫产术的麻醉管理;麻醉设备专用,单独消毒;麻醉药品一人一用,麻醉用品使用一次性用具;新生儿复苏时要避免接触性传染,尽早隔离,并行新型冠状病毒核酸检测。尽管三级医疗防护下麻醉操作难度增加,但麻醉科医生只要严格训练并遵守防护方案;就能规范地进行麻醉管理,保障母婴和个人安全。

  疑似或确诊COVID-19孕妇

  围产期要注意什么

  2月发表于Am J Obstet Gynecol的文章指出,疑似或确诊COVID-19孕妇围产期的注意事项,患者如有呼吸系统症状应注意呼吸道卫生、咳嗽遮蔽和手卫生。医院应给有呼吸系统症状的产妇提供快速门诊流程。疑似或确诊COVID-19孕妇入院后,应尽快使用负压房间(Airborne Infection Isolation Room,AIIR)隔离。孕妇入院后,要首先完成流行病学问诊、筛查流程和专家问诊。如果排除COVID-19诊断,按常规救治流程执行;如为确诊患者,可以转诊至定点收治医院。

  文章中还提到,由于妊娠可能加重病情,应严密监测胎心和宫缩情况;考虑早期氧疗(目标氧饱和度≥95%和/或PO2≥70mmHg)。如发生呼衰积极实施机械通气;妊娠期使用无创通气技术有一定的误吸风险;保守补液,除非产妇出现循环不稳定的情况;筛检其他呼吸道病毒和细菌感染;考虑经验性抗生素治疗(由于合并细菌感染风险增加);考虑经验性抗流感治疗,同时进行诊断试验;无需常规使用皮质醇激素,但是根据产妇病情可使用激素促胎儿成熟;一旦怀疑休克,积极导向治疗;根据孕周、产妇和胎儿情况和产妇意愿决定终止妊娠的时机;多学科专家会诊,包括产科、母胎医学、新生儿科、重症监护、麻醉科和护理部;与患者及其家属就诊断、病情状况和治疗意愿充分沟通。

  COVID-19孕妇母婴宫内垂直传播

  目前尚无证据支持

  2020年2月12日《柳叶刀》杂志在线发表了来自武汉的9 例妊娠晚期COVID-19孕妇的报告,这也是全球首个关于COVID-19母婴宫内垂直传播可能性的正式研究报道。

  该研究共分析了9例COVID-19确诊孕妇的临床资料,其中包括武汉大学中南医院收治的2例重症COVID-19孕妇。9例孕妇均在妊娠晚期接受了剖宫产手术,均为活产,未见新生儿窒息。9例孕妇中6例在手术中留取了羊水、脐带血和新生儿咽拭子标本,新型冠状病毒核酸检测均为阴性。因此,笔者认为,尚无临床证据表明新型冠状病毒可导致母婴宫内垂直传播的可能。

  原文涉及相关文献导读,详见链接? 2020年3月妇产科麻醉文献导读(附新冠肺炎产科麻醉专题)

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  刘志强 教授

  同济大学附属第一妇婴保健院

  麻醉科主任医师,教授,博士生导师

  中国妇幼保健协会麻醉专业委员会副主任委员

  中国医师协会分娩镇痛专家工作委员会副主任委员

  中华医学会麻醉学会产科麻醉学组委员

  责任编辑:叶金袖

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