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心电在线丨假性心律失常的陷阱(二)

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发表时间:2020-06-08 17:08作者:中科新闻网网址:https://www.zkxww.cn

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  栏目介绍《心电在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏,由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责,以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点,结合病例进行分析,将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享,提高临床医生对心电图的分析能力及水平,中科新闻网

  例1,患者女性,69岁,因心悸来院,行动态心电图检查(图1)。例2,患者女性,69岁,因心悸、胸部不适来院,行动态心电图检查(图2)。例3,患者男性,84岁,因胸闷来院,行动态心电图检查(图3)。以上三图均可见规整窦性心搏间插入了一个畸形的QRS波,似乎三图均为插入性室性期前收缩,但仔细观察,却发现三图略有不同,诊断也大相径庭。

  图1. 患者女性,69岁,因心悸来院,动态心电图检查节选图。

  图2. 患者女性,69岁,因心悸、胸部不适来院,动态心电图检查节选图。

  图3. 患者男性,84岁,因胸闷来院,动态心电图节选图。

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  心电图诊断

  图1,窦性心律,短阵房性心动过速(部分伴差异性传导,部分未下传),ST-T改变。

  图2,窦性心律,室性期前收缩,ST-T改变。

  图3,窦性心律不齐,T波改变,伪差。

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  心电图解析

  例1图中,前4个和后4个心搏节律均规整匀齐,为窦性心律。第5个QRS波虽有畸变,但其前有相关的提前出现的P’波(图4箭头),为房性期前收缩伴差异性传导;第6个QRS波形态与窦性下传的QRS波形态相同,其前也有相关的提前出现的P’波,为房性期前收缩,其后QRS波终末处仍可见P’波,为房性期前收缩未下传,3个房性期前收缩连续出现,为短阵房性心动过速。

  图4. 患者女性,69岁,动态心电图检查节选图,箭头所指处为提前出现的P’波。

  例2图中,P波规整匀齐(图5箭头),为窦性心律。第7个QRS波有畸变,没有与其相关的P/P’波,为室性期前收缩。第9个QRS波貌似提前,实则为第8个QRS波因干扰性PR间期延长所致。第9个QRS波后无代偿间期,且PP间期匀齐,有助于与房性期前收缩鉴别。

  图5. 患者女性,69岁,动态心电图检查节选图,箭头所指处为节律规整的P波。

  例3图中,P波节律虽不规整(PP间期差距大于0.12 s),但P波形态无变化,为窦性心律不齐。第3个QRS波和第4个QRS波之间可见一个类QRS波,其后无T波,故此波为伪差,并非真实QRS波。

  图6. 患者男性,84岁,动态心电图节选图,箭头所指处为P波。

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  知识点总结房性期前收缩是由于心房内的异位起搏点兴奋性增高而引起的心脏提前搏动。心电图表现为提前出现的P’波,形态与窦性P波不同,P’R间期>0.12 s,代偿间期多不完全,其下传的QRS波群形态通常正常,若其激动抵达心室时,恰逢传导束的不应期,致传导径路和心室除极过程发生改变,心电图表现为宽大畸形的QRS波,即室内差异性传导,其中宽大畸形的QRS波前有相关的P’波,有助于房性期前收缩伴差异性传导的诊断。若恰逢交接区的绝对不应期,则激动不能下传,心电图表现为P’波后QRS波脱落,故长RR间期内找到提前出现的P’波,有助于房性期前收缩未下传的诊断。室早是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动,与窦性激动无关,故其前没有相关的P波。心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群,时限多≥0.12 s,但部分起源于室间隔上部,希氏束分叉附近的室性期前收缩,提前出现的QRS波可与窦性QRS波略异,时限0.08~0.11 s;其前后无相关的P波或P’波;代偿间期多完全。窦性心律不齐是指窦房结发出的激动不匀齐,因而心房及心室的节律也随之不齐。其心电图表现为同一导联相邻PP间期差距≥0.12 s,不相邻PP间期差距≥0.16 s,且长PP间期<短PP间期的2倍。伪差是指心脏电活动以外的因素所产生的波或(和)段的变形。多数情况下,伪差导致的心电波形改变容易识别,不会造成误诊,但有时也会难以分辨,甚至酷似某些心律失常,导致误诊。本文中的心电图就是一例类似插入性室性期前收缩的图例。伪差多仅出现在部分导联,易识别。但少数情况下,所有导联均可见伪差波(如本例),易误诊。伪差波后无相关T波,有助于伪差的识别,因为QRS波群为心室除极波,T波为心室复极波,故QRS-T波群为心室除极-复极全过程,即QRS波群后一定有T波相随。

  专家介绍

  齐欣,主治医师,2000.9-2007.7就读于南开大学医学院临床医学,2007.7至今工作于天津医科大学总医院心内科,现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

  王志毅,天津医科大学总医院心电学室主任技师,汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部,参编专业著作15部,发表专业文章40余篇。2002年获中国心电学会颁发的“中青年心电特殊贡献奖”,2011年获中国心律学会颁发的“中国心电学杰出贡献奖”。

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